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    云南省怒江州食品藥品檢驗所委托檢驗協議

    發表時間:2014-2-20 來源:怒江州食品藥品檢驗所 作者:管理員 (共人瀏覽) 【字體:
    委托檢驗協議
    委托方信息
    委托單位:
    此欄由工作人員填寫
    詳細地址:
    受理人員:
    聯系人:
    郵編:
    評審情況:
    電話:
    手機:
    提供資料:□ 單位介紹信或法人委托書原件 □批件
    □ 單位資質證明 □ 質量標準 □ 自檢報告
    □ 其他:
    日期:         年   月   
    備注:
    樣品信息
    樣品名稱:
    批準文號:
    標示生產單位或產地:
    規格:
    批號:
    生產日期:
    有效期至:
    包裝:
    包裝規格:
    送檢數量:
    樣品儲存要求
    □常溫 □陰涼 □冷藏 □其它:
    余 樣 處 置
    授權承檢方處理:□同意 □不同意(處理方式:                       
    檢 驗 類 別
    □ 委托檢驗     □ 注冊檢驗  □ 其它(                             
    檢驗依據:
    檢驗項目:
    報告方式:□檢驗結論    □檢驗結果 
    分包意向:□同意 □不同意
    報告交付
    交付方式
    □ 自取
    □ 其他(                       
    接收人或地址若與上述有所不同,請說明:
     
    報告份數
    1份       )份
    收費金額
      委托方經辦人仔細閱讀下列文字表述,確認后簽字:
    ①委托方保證提供的所有相關信息和資料的真實性,并承擔相應責任;因委托方送樣、表述不真實造成的一切損失及責任由委托方承擔。②被委托方只對來樣負責。③若委托方未提出特殊要求,檢驗標準采用被委托方現行有關標準;委托方未提供標準的,被委托方對結果將不予判定。④委托方同意檢測及其它服務按此協議的條件進行,并支付所需的費用和提供必要的合作。⑤檢測要求的更改必須以書面方式提出申請。⑥除非另有約定,檢驗費應在付清之后方可安排檢驗;遇不可抗力,本所有權推遲執行或取消合同。⑦本協議書簽定后15日內未提交交費憑證或在檢驗過程中因特殊原因(包括未提供標準物質、缺少特殊試劑、檢驗標準或標準問題等)不能檢驗,經與委托方聯系,30日內未獲答復者,將視為自動放棄檢驗,樣品不予保管。⑧檢驗中若發現樣品質量存在安全問題,或嚴重違反食品藥品相關法律法規的,本所將依照程序上報食品藥品監管部門,不再履行保密義務。
    其它特殊約定和說明:□無 有:
    委托方經辦人(應能證明身份)簽名:                                        
    (身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
                                                怒江州食品藥品檢驗所地址:怒江州瀘水縣六庫鎮新城區 郵編:673100 業務科Email:76455391@qq.com
                                                受理咨詢電話:(0886)3627591 報告書查詢電話:(0886)3627591   傳真:(0886)3627591
     
                                                                                                  復驗申請表

    申請復驗單位名稱
                                            (蓋章)
    申請復驗單位地址
     
    申請復驗單位
    聯系電話
     
    郵編
     
    申請復驗單位經辦人
     
    申請復驗
    日期
     
    申請復驗的
    藥品名稱
     
      
     
     格
     
    復驗藥品的標示
    生產或配制單位
     
    原藥品檢驗機構名稱
     
    原藥品檢驗
    報告編號
     
    申請復驗項目
    及理由
    (如填寫不下,可另附紙)
    受理復驗的藥品
    檢驗機構名稱
     
    受理復驗申請經辦人
     
    受理復驗
    申請日期
     
    受理復驗單位意見
     
    備注:

     
     
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